Pento - Experts in horen, spreken en verstaan

Verwijsformulier audiologisch centrum

Cliënten kunnen bij het audiologisch centrum terecht na verwijzing door een huisarts, medisch specialist, jeugdarts of bedrijfsarts.

Vanaf 1 mei 2016 kunnen huisartsen ook via Zorgdomein verwijzen naar Pento.

Let op: de audiologische zorg wordt alleen door de zorgverzekeraar vergoed indien de verwijzend arts beschikt over een eigen AGB-code.

Direct doorverwijzen naar het audiologisch centrum

NB: deze pagina is ook als formulier (PDF) beschikbaar (download).

* Alle velden zijn verplicht

  • Gegevens cliënt

  • Gegevens verwijzer

  • Let op: uitsluitend AGB code van de verwijzer zelf, wij kunnen geen algemene AGB code van een praktijk of instelling accepteren